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Formalización de
Inscripción |
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4ta Jornada Publicitaria |
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Fecha:_____/_____/_____ |
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PURA CREATIVIDAD |
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C.I.
Nº:________________ |
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*4, 5 y 6 de Mayo de 2006 |
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Estudiante: (
) |
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Profesional:
( ) |
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Nombres:________________________________Apellidos:_______________________________ |
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Edad:______
Sexo:______ Cuidad:________________________ Estado:___________________ |
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Teléfonos:(______)_____________,
(_______)______________ Cel:_______________________ |
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Talla de Franela:________,
E-mail:__________________________________________________ |
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INSTITUCIÓN O
EMPRESA:________________________________________________________ |
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CARRERA O
CARGO:_____________________________________________________________ |
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TIPO DE INSCRIPCIÓN |
Nombres de
sus compañeros de Habitación: |
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Básica: (_____) |
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Paquete Especial:(_____) |
Hotel:_______________ |
1._________________________________ |
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Plan:________________ |
2._________________________________ |
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Habitación |
Sencilla:(_____) Doble:(_____) |
3._________________________________ |
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Triple:(_____) Cuadruple:(_____) |
4._________________________________ |
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DATOS DEL DEPÓSITO: |
BANCO:(
) |
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Nº
VOUCHER:___________________________FECHA:___________ MONTO:_______________ |
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REALIZADO
POR:________________________EFECTIVO:(_____) CHEQUE Nº:_____________ |
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OBSERVACIONES:_______________________________________________________________ |
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________________________________________________________________________________ |
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________________________________________________________________________________ |
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Luego de depositar no hay ningún reembolso posible,
condición que acepto al firmar esta planilla. |
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_________________________ |
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Firma del Participante |
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Devolver esta planilla via Fax:(0295)2636256 firmada
junto a copia del depósito y carnet ( si eres estudiante) |
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